“Patienter är inte konsumenter”

I Sverige är det framför allt Jonas Sjöstedt som invänt mot “vinster i välfärden”, men mätningar tyder på att vänstern i denna fråga har en majoritet av folket på sin sida. Man kan undra varför läkemedelsindustrin får göra miljardvinster men inte sjukvården, men Sjöstedt skulle naturligtvis förbjuda vinster även i läkemedelsföretagen om han bara kunde.

Diskussionen om vinster i välfärden förs även i USA och bland annat har Jerome Groopman, som jag alltid läser med stor behållning även om jag ofta har invändningar, i en serie artiklar under de sista 10 åren ifrågasatt marknadens roll i den amerikanska sjukvården. (Många av artiklarna har han skrivit tillsammans med sin hustru, Pamela Hartzband, också hon läkare.) Försäkringsbolag och sjukhus har i USA förvandlat sjukvården till en lönsam affär. När läkare uppfattar patientrelationen som kommersiell förfaller vården och läkaren riskerar att svika sin läkarplikt, hävdar Groopman.

I en recension av Elisabeth Rosenthals bok An American Sickness: How Healthcare Became Big Business and How You Can Take It Back ger Groopman och Hartzband (NRB, 12, 2017) exempel på godtycklig, och ibland orimlig, prissättning i den amerikanska sjukvården. En undersökning eller ett ingrepp kan, verkar det, kosta hur mycket som helst. Rosenthal hänvisar bl. a. till en plastikkirurg som debiterat 50 000 dollar för tre stygn i en flickas ansikte. Som kund till den amerikanska sjukvården är du i sådant underläge att du lätt blir skinnad.

Det är lätt att sympatisera med Groopmans frustration. Själv har han en position som framgångsrik läkare och forskare vilket gör att han kan hävda sin rätt, men för de flesta amerikaner gäller inte detta. Som botemedel föreslår Groopman ett större inslag av offentlig sjukvård. I en sådan sjukvård kommer inte patienterna att behandlas som kunder och de kommer inte att utsättas för skamlig, ekonomisk utsugning.

Groopman delar Paul Krugmans uppfattning att patienter inte bör uppfattas som konsumenter och hänvisar till den krönika i New York Times (22 april 2011) som fått ge namn åt det här inlägget. Där beskriver Krugman hur relationen mellan läkare och patient, som förr var mycket speciell, alltmer har kommit att uppfattas som vilken kommersiell relation som helst. Man verkar tro att detta att få vård kan jämföras med att köpa en bil, säger Krugman, och skakar uppgivet på huvudet. Krugman vill ha en vård där läkarna behåller sin traditionella, professionella särställning, där läkaretiken snarare än kommersiella överväganden reglerar patientrelationen.

Det är lätt att dela den upprördhet både Groopman och Krugman ger uttryck för och det är också lätt att se fördelarna med en sjukvård där läkare och sköterskor bildar professioner med tydlig yrkesetik och uppgiften att bedriva vård utan kommersiella intressen. Många har väl fortfarande en bild av den gode läkaren som, likt en doktor Findlay, i ur och skur, dygnet runt sörjer för sina patienters bästa.

Ändå tror jag inte att svaret på sjukvårdens utmaningar finns i en återgång till ett mer medeltida professionssystem, hur romantiskt det än går att framställa detta system. Den gode läkaren hör hemma i en annan tid, en mer auktoritär, paternalistisk tid, när medborgaren var mer av undersåte med mössan i hand än köpstark konsument på den globala marknaden. Det var en tid när läkarrollen var priviligierad, såväl ekonomiskt som statusmässigt, och läkarna betalade för detta privilegium med sin professionella legitimitet. Men det samhället finns inte längre. Nu är läkare och sköterskor anställda som vilka tjänstemän som helst, med samma krav och rättigheter som andra. Läkaretiken är fortfarande betydelsefull, men den ger inte längre läkarna någon särställning.

Det är visserligen sant, som Krugman hävdar, att vi är särskilt utsatta när det gäller frågor om vår hälsa. Ingenting ger oss sådan ångest och oro som misstanken att vi (eller våra barn) fått en allvarlig sjukdom. Vad vi behöver då är en erfaren läkare som med lugnande röst lägger allt tillrätta. Vi behöver någon vi kan lita på, inte ett utbud av tjänster att välja bland, hävdar Krugman, och många håller säkert med honom.

Men borde vi inte försöka växa ifrån detta barnsliga sätt att reagera på symptom och misstankar om sjukdom? Ett mer vuxet förhållningssätt skulle kanske inte ge den erfarne läkaren en lika självklar position i sjukvården? Ett vuxet förhållningssätt till hälsa och sjukdom innebär att inte överraskas, inte reagera med barnslig ångest, utan i stället söka relevant kunskap. Och då finns det idag många vägar till kunskap. Läkarna utgör förvisso en viktig kunskapskälla, men inte vilken läkare som helst, och gärna några stycken med olika erfarenhet och bakgrund.

Livet är ett fantastiskt mysterium och det faktum att det ska ta slut gör det bara ännu mera obegripligt. Hur kan något så häpnadsväckande som jag, med min rika historia av upplevelser, all min strävan, alla mina kunskaper, drömmar och projekt, en dag bara gå upp i rök, försvinna? Om vi levde varje dag med insikten om vår (nära) förestående död skulle kanske det konkreta cancerbeskedet inte bli lika omvälvande? Kanske skulle det inte i ett slag förvandla oss till barn i stort behov av en förälder – en god läkare.

Freud beklagar sig i Vi vantrivs i kulturen (1930) över att så många människor fortfarande kan förbli fångna i kristendomens infantila världsbild med en fader i himmelen som förlåter sina barn och ställer allt tillrätta. Om man delar Freuds uppfattning är det ändå en viss tröst att leva i världens “mest moderna land” där religionen tar jämförelsevis liten plats. Men ibland undrar jag om inte sjukvården fått ta över religionens roll i många människors liv. I stället för att be ringer vi 112 eller uppsöker akuten. Vart skulle vi annars gå?

En diskussion om sjukvårdens framtid måste lägga ett historiskt perspektiv på sjukvården samtidigt som den beaktar konsekvenserna av digitaliseringens och medicinteknikens accelererande utveckling. Sjukvården är en verksamhet under utveckling och rymmer samtidigt tre olika organisationsmodeller: hantverk, industri och tjänstekonsumtion. Det finns goda ting i alla dessa modeller och det gäller att finna en lämplig kombination, väl medveten om att denna befinner sig i ständig utveckling under inverkan av en allt snabbare teknikutveckling.

Vi som är vana vid en nästan helt igenom offentlig sjukvård har naturligtvis invändningar mot tanken att allt blir bättre bara sjukvården blir offentlig. Det är lätt att ge exempel på frustration och irritation med ett offentligt system som påminner om frustrationen i den kommersiella sjukvården. Även som mottagare av offentlig sjukvård kan du känna dig maktlös, utlämnad till en ofantlig byråkrati, som inte verkar bry sig särskilt mycket om dina synpunkter. Du hamnar i köer, med oviss väntan på provsvar, diagnos och eventuell behandling. Du slussas mellan olika kliniker, läkare, undersökningar, utan någon begriplig plan och utan att någon särskild person eller instans verkar ha ansvaret för just ditt ärende. Informationen är bristfällig och även om alla individer du möter i vården är goda och omhändertagande är sjukvården som system opersonligt, okänsligt och obegripligt.

I den offentligt finansierade sjukvården hamnar de kommersiella övervägandena i bakgrunden för dig som patient, men det innebär bara att det blir svårare för dig att avgöra om du blir skinnad eller inte. Hur mycket (skatt) betalar du egentligen för din sjukvård? Den offentliga sjukvården är en del av ett mer omfattande fördelningssystem vilket innebär att du som patient får stå ut med en jämlik sjukvård oberoende av hur mycket du bidrar till finansieringen av vården. Det säger sig självt att detta leder till uppkomsten av privata alternativ. Om du har goda inkomster vill du använda dem för att bo bra, resa bekvämt, äta gott, få en god utbildning och, naturligtvis, en god vård utan köer och strul.

För den som hävdar idén om patienter som konsumenter blir det viktigt att betona valfrihet, konkurrens, en fri marknad med många leverantörer av sjukvård. Endast så kan kunderna hävda sin makt. På en marknad med alternativ kan de välja en annan leverantör om de är missnöjda med vården. Detta verkar ju fungera rätt väl på många områden – kläder, mat, bilar, bostäder – så varför kan det inte fungera i sjukvården? Fri konkurrens och lagom mycket reglering gör att vi kan köpa den mat vi föredrar till rimliga priser. Risken att bli sjuk av maten eller att bli lurad finns, men är knappast större på marknaden än den skulle vara i ett offentligt monopol för mathållning med hemtjänsten som förebild.

Rosenthal, i den bok Groopman recenserar, föreslår också en bättre reglering av sjukvårdsmarknaden, men Groopman ser svårigheter med alla sådana förslag. Att utforma och övervaka efterlevnaden av olika kvalitetskrav är ingen enkel uppgift. Bättre då att använda sig av en mer omfattande offentlig sjukvård, som kan konkurrera med den privata, och därigenom sätta standards för rimlig prissättning och kvalitet. Inom ramen för en sådan sjukvård kan man dessutom ge större makt åt läkarna och deras yrkesetik och på så sätt motverka kommersialiseringen av relationen mellan läkare och patienter.

I Sverige har regeringen utsett en särskild delegation, Tillitsdelegationen, att föreslå hur de professionellas inflytande kan stärkas i kommuner och landsting. När den offentliga sjukvården utformades, under andra hälften av 1900-talet, tog den intryck av industrin och dess idéer om företagsstyrning. Genom införande av New Public Management (NPM) ville man att även offentlig sektor skulle drivas som rationellt företagande. Med idéer hämtade huvudsakligen från amerikanskt näringsliv innebar detta byråkratiska rutiner, kvalitetsgranskning, ekonomisk detaljstyrning och ständiga konflikter med starka och tidigare självständiga professioner. Tanken är att Tillitsdelegationen ska föreslå lösningar som kan jämka samman modern företagsstyrning med det professionella hantverkets självständighet.

Diskussionen om sjukvårdens organisering och finansiering – som professionellt hantverk eller industriellt företagande, som offentligt, skattefinansierat monopol eller som vinstgivande företagande på konkurrensutsatt marknad – förs gärna med stor hetta och övertygelse. Ändå är det, tycker jag, rätt självklart att varje lösning måste innebära en kombination av alla dessa olika former. Det handlar om att kunna se fördelar och nackdelar med de olika organiserings- och finansieringsformerna och sedan finna så goda lösningar om möjligt.

Den traditionella sjukvårdens förlitande på starka professioner har många fördelar, men en sådan sjukvård förutsätter ett mer auktoritärt samhälle. När professionernas status i moderniseringen undergrävs måste man kunna se detta och dra konsekvenserna därav. En industriellt organiserad sjukvård blir gärna storskalig och byråkratisk i överkant. Om den är ett offentligt monopol riskerar den att bli maktfullkomlig och ineffektiv. Om den innebär privat företagande kommer den att kunna missbruka sin maktposition till att ta ut oskäliga avgifter. Vare sig sjukvården är offentlig eller privat måste den regleras och regleringen måste förhålla sig till professionernas roll och ansvar.

Hela den här diskussionen måste nu relateras till den pågående samhällsutvecklingen och den allt snabbare digitala och medicintekniska utvecklingen. Digitaliseringen innebär en samhällsomvälvning som påminner om industrialiseringen och vi kan därför urskilja tre mycket olika samhällsformer som alla finns med i diskussionen om sjukvården.

I det förindustriella samhället dominerade hantverket och på mer komplexa områden utvecklades med tiden professionella hantverkare med monopol. Med industrialiseringen fick vi massproduktion av varor för en växande konsumentmarknad. Kostymerna var inte längre skräddarsydda och satt kanske inte lika bra, men å andra sidan blev de mycket billigare och tillgängliga för allt fler. Digitaliseringen tar oss in i ett samhälle där konsumtionen inriktas på tjänster för självbetjäning på en global marknad. De tjänster som utfördes som hantverk även i industrisamhället och därför bara blev dyrare och dyrare blir i digitalsamhället gratis eller nästintill.

Digitaliseringen har bara börjat och det är ännu inte helt enkelt att se hur den kommer att utvecklas. På många tjänsteområden – information, musik, film, turism – har den redan inneburit en revolution, men på andra områden återstår fortfarande mycket av utvecklingen: bank, finans, försäkringar, transporter, utbildning och sjukvård. Ändå är det inte svårt att föreställa sig en framtida, alltmera proaktiv hälsovård med betydande inslag av självbetjäning, med smarta mobiler med sensorer för provtagning och väl utformade tjänster för övervakning, individuell diagnos och rådgivning. Dagens sjukvårdsleverantörer kommer att hanka sig fram ungefär som de stora musikförlagen inför en anstormning av globala, digitala leverantörer som påminner om Spotify och Amazon.

Digitaliseringen globaliserar tjänsterna. Även om det naturligtvis går att tänka sig lokala tjänsteleverantörer så kommer de att slås ut av större spelare med mer resurser för utveckling. En global tjänstemarknad möjliggör en accelererande utveckling av teknik och tjänster. På sjukvårdens område kommer denna utveckling, när den väl tar fart, att bli helt häpnadsväckande. Genteknik, stamcellsteknik, sensorteknik, etc., kommer att på bara några decennier förvandla dagens sjukvård till oigenkännlighet. Det är den revolutionen vi borde engagera oss i och bereda väg för. I stället diskuterar vi avvägningen mellan professionell, tillitsbaserad styrning och företagslik management, mellan offentliga monopol och privat företagande, i ett sjukvårdssystem vars bäst-före-datum redan passerats.

Bo Dahlbom
aktivering.se